案情
2009年10月9日，A单位为其所有的一部轿车投保了B保险公司的机动车交通事故责任强制保险和车损险、第三者责任险（20万）等商业险，在保险期间内，A公司职工C在驾驶投保车辆时发生交通事故，经交警大队的认定，职工C负全部责任。A单位将医药费、误工费、护理费、伙食费、二次治疗费共计84,094.84元给付受害人，B保险公司在理赔时，以医疗费中含有超出医保范围用药为由，将骨折手术前对受害人（患有糖尿病、高血压病）进行降血糖、降血压的相关费用12,694.80元从理赔款中剔除，A单位为此诉至法院。
分析
保险合同中“特别约定”一栏中载明：
“人员伤亡事故中医疗费用赔付标准按照当地社会基本医疗保险保障规定的标准确定”；
“保险人已经履行相关说明义务，除外责任已告知投保人或被保险人”……
B保险公司辩称是依据以上两条剔除了超出医保范围用药花费的12,694.80元。因此，本案的焦点有两个：一是该保险免责条款是否有效，二是医保范围用药限制条款是否有效。
保险免责条款的效力问题
免责条款是指当事人约定的用以免除或限制其未来合同责任的条款。免责条款常被一方当事人写入格式合同之中，作为明确或隐含的意思要约，以获得另一方当事人的承诺，使其发生法律效力，其真实意思是为免除或限制一方或者双方当事人责任而设立的条款。一旦投保人或者保险关系人的行为符合责任免除情形，保险人就可拒绝承担保险责任，合同中的这些条款即称之为免责条款。
保险合同是一种格式合同，保险公司对合同内容的熟知程度，远远超出普通投保人的认知，因而，《中华人民共和国保险法》第十八条规定：“保险合同中规定有关保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。这里的“明确说明”是指保险人在与投保人签订保险合同时，对于合同中约定的免责条款，除了在保险单上提示保险人注意外，还应对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或口头形式向投保人作出解释，使投保人认知该条款的真实含义及法律后果。本案中，A单位投保时，B保险公司工作人员未就免责条款和医保范围用药限制条款以书面或者口头形式向投保人作出过明确说明，与保险合同的其他普通条款无异，因此，该条款不产生法律效力。
医保范围内用药限制条款的效力问题
在机动车第三者责任险中，对于这类医保范围用药限制条款的效力问题争议颇多，有观点认为对于非医保用药不予赔付的免责条款，应当认定为无效，也有观点认为保险人仅赔付医保范围内的用药支出既是条款的明确约定，也是保险精算的基础，法院对此应予尊重，不应干预私权利的行使空间。笔者认为，在保险人尽到对医保范围用药限制条款“明确说明”义务的前提下，原则上应当尊重这一免责条款，但有证据证明属于治疗必须药品（不可用医保范围内的药品替代）的除外。
保险公司核减医疗费的行为与保险损失补偿原则相违背，保险法设立的目的就是最大限度合理补偿投保人或被保险人的损失，按照《国家基本医疗保险标准》核减医药费不仅减轻了保险公司的赔偿责任，亦与立法本意相违背。因为，《国家基本医疗保险标准》报销医疗费比例相对较小，商业保险是作为弥补该公益保险制度不足部分出现的。保险公司与投保人就理赔医疗费签订保险合同系民事法律行为，该商业保险应当符合保险损失补偿原则和合同的诚实信用原则，保险公司不能以公益保险制度为标准限制理赔，否则，就理赔医疗费所设置的商业保险亦无存在的必要。
保险公司理赔时存在可以核减医疗费用的例外，但是该例外系保险公司能够举证证明核减的医疗费所对应的治疗或药品是不必要或不合理的。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病例和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”。据此，保险公司如果认为治疗费用、药品费用应当核减，就应当提供足够的证据。
本案中，因B保险公司没有证据证明治疗费用中有不合理和不必要的花销，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据”、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第三款“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”之规定，法院对原告要求被告支付保险金12,694.80元的请求予以支持。
保险人应依《保险法》第17条的规定向投保人就免责条款部分进行明示。作为一种要是合同，保险人应对格式化的机动车辆保险合同中的免责条款进行进一步的规范性处理，将《机动车辆保险条款解释》中的对免责条款的解释部分进行明示，以实现《保险法》对保险人的要求，否则将应依法承担赔偿责任。
